Malaria

che cosa è?
La malaria è una malattia infettiva trasmessa all’uomo da zanzare del genere Anopheles. La malaria è presente allo stato endemico in gran parte dell’Africa, nel sub-continente indiano, nel sud-est asiatico, in America latina e in parte dell’America centrale. Il 40% della popolazione mondiale vive in aree in cui la malaria è endemica.

La malaria può presentarsi con sintomatologia variabile: nella maggior parte dei casi essa si presenta con febbre accompagnata da altri sintomi quali: brividi, mal di testa, mal di schiena, sudorazione profusa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, tosse. La diagnosi di malaria dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i soggetti che presentino tale sintomatologia e che abbiano soggiornato in Paesi in cui è presente la malaria.

Le infezioni da P. falciparum (la specie di plasmodi responsabile della forma più grave di malaria, anche definita “terzana maligna”) non trattate possono complicarsi con insufficienza renale, edema polmonare, coma e progredire fino al decesso.

Le persone che abbiano soggiornato per diversi anni in aree endemiche per malaria possono presentare forme asintomatiche di infezione, con presenza dei parassiti nel sangue ma assenza di qualsiasi sintomo riferibile a malaria.

cosa la provoca?
La malaria è provocata da protozoi (parassiti microscopici) appartenenti al genere dei Plasmodi. La malaria umana può essere causata da quattro tipi di Plasmodi: Plasmodium falciparum, responsabile della malaria maligna o terzana; Plasmodium vivax, responsabile della terzana benigna; Plasmodium malariae, responsabile di una forma di malaria definita “quartana”, a causa della caratteristica periodicità con cui si presenta la febbre, e Plasmodium ovale.

Le infezioni “miste”, con contemporanea presenza di plasmodi di tipi diversi, non sono rare nelle zone endemiche.

come si trasmette?
I parassiti malarici vengono trasmessi all’uomo, che è l’unico serbatoio della malattia, attraverso la puntura di zanzare femmine, che si nutrono di sangue per portare a maturazione le uova.
I plasmodi compiono una parte del loro ciclo vitale all’interno dell’organismo umano (ciclo asessuato) ed una parte nell’organismo delle zanzare (ciclo sessuato).

Le zanzare Anopheles, vettori della malaria, pungono abitualmente nelle ore di oscurità (prima dell’alba, subito dopo il tramonto e per tutta la notte).

qual è il periodo di incubazione?
Il periodo di incubazione della malaria, è di circa 7-14 giorni per l’infezione da P. falciparum, di 8-14 giorni per P. vivax e P. ovale, e di 7-30 giorni per P. malariae. Per alcuni ceppi di P. vivax l’incubazione si può protrarre per 8-10 mesi; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale. Nel caso di infezione malarica da trasfusione, evento raro, il periodo di incubazione può dipendere dal numero di parassiti trasfusi ed è usualmente breve, ma può protrarsi fino a due mesi.

La chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati può prolungare il periodo di incubazione.

qual è il periodo di contagiosità ?
La malaria non si trasmette per contagio interumano diretto, ma soltanto attraverso il tramite delle zanzare.

Persone colpite da malaria, e non curate, possono essere infettanti per le zanzare fino ad 1 anno in caso di malaria da P. falciparum, fino a 1-2 anni nel caso di malaria da P. vivax, per più di 3 anni nel caso di infezione da P. malariae.

Le zanzare rimangono infettanti per tutta la vita.

La trasmissione della malaria può avvenire anche in seguito alla trasfusione di sangue o di globuli rossi provenienti da soggetti malarici e contenenti forme asessuate vitali di plasmodi, ma in Italia esistono norme di legge che escludono dalla donazione persone che, negli ultimi due anni, abbiano soggiornato in zone malariche e/o che abbiano effettuato profilassi antimalarica.

come si previene?
La malaria è scomparsa dal nostro Paese a partire dagli anni ‘50. I casi di malaria attualmente registrati in Italia sono “di importazione”, sono cioè casi di malaria contratti all’estero, in zone malariche, da viaggiatori internazionali. Il rischio di contrarre la malaria può essere minimizzato ricorrendo ad una attenta combinazione di misure di prevenzione comportamentale e di misure di prevenzione basate sull’assunzione di farmaci adatti (profilassi farmacologica o chemioprofilassi antimalarica).

raccomandazioni per i viaggiatori diretti in aree malariche: la profilassi comportamentale
A causa delle abitudini notturne delle zanzare anofele, il rischio di trasmissione della malaria si manifesta principalmente nel periodo che va dal crepuscolo all’alba. Pertanto, per difendersi dalle punture di zanzare si consiglia di adottare apposite misure di prevenzione. L’adozione di misure di protezione personale, che da sole garantiscono un buon grado di protezione, riducendo il rischio di contrarre la malattia anche fino a 10 volte, comprende l’uso di zanzariere, l’impiego di repellenti cutanei ed ambientali e di indumenti adatti .

raccomandazioni per i viaggiatori diretti in aree malariche: la chemioprofilassi
Alle misure di profilassi comportamentale può essere associata la profilassi con farmaci che riduce ulteriormente il rischio di infezione.

Ad oggi non esiste un farmaco antimalarico che, a dosaggi diversi da quelli impiegati per la terapia, sia in grado di prevenire l’infezione malarica nel 100% dei casi e che sia del tutto esente da effetti indesiderati; inoltre, la resistenza dei plasmodi ai farmaci antimalarici è sempre più frequente e coinvolge anche farmaci di impiego relativamente recente, quali la meflochina.

Nella scelta di un appropriato regime di profilassi antimalarica vanno considerati vari fattori tra cui l’itinerario ed il tipo del viaggio (altitudine, passaggio in aree rurali o permanenza esclusivamente in zone urbane); il rischio di acquisizione di malaria da P. falciparum clorochino-resistente; precedenti reazioni allergiche a farmaci antimalarici; le condizioni di salute e l’attività lavorativa svolta dal viaggiatore.

Alla chemioprofilassi antimalarica va sempre associata la profilassi comportamentale.

La chemioprofilassi antimalarica deve essere iniziata 1 o 2 settimane prima della partenza, (nel caso di impiego di doxiciclina o di proguanil, la profilassi va iniziata 1 o 2 giorni prima della partenza), continuando l’assunzione dei farmaci, ai dosaggi e con la periodicità prescritti, per tutta la durata del soggiorno e per non meno di 4-5 settimane dopo il ritorno dalla zona malarica. I farmaci antimalarici vanno assunti a stomaco pieno e con abbondante acqua.

i farmaci per la profilassi antimalarica
I viaggiatori internazionali, prima di effettuare la chemioprofilassi antimalarica, dovranno consultare il proprio medico di fiducia o le strutture sanitarie preposte alla prevenzione delle malattie dei viaggiatori, tra cui gli Uffici di sanità marittima ed aerea del Ministero della Sanità, di cui si riporta in allegato l’elenco; il medico di famiglia, oltre ad effettuare la prescrizione necessaria per l’acquisto in farmacia di tali farmaci, potrà anche valutare l’esistenza di controindicazioni o di situazioni che sconsiglino l’assunzione dei farmaci antimalarici.

Nell’ambito delle aree malariche, l’OMS distingue 3 zone che si differenziano per intensità di trasmissione, distribuzione delle specie di plasmodi e per la distribuzione dei ceppi isolati di P. falciparum chemioresistenti. In ordine crescente di rischio vengono indicate la zona A, la zona B e la zona C (vedi figura 1)

malari24

-Nella zona A, dove è basso il rischio malarico e dove è ancora poco diffusa la resistenza alla clorochina, questo farmaco costituisce il regime profilattico di scelta.

– Nella zona B, in cui il rischio di contrarre la malaria è ancora basso, ma in cui è stata segnalata la presenza di ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti, il regime profilattico può essere basato sulla clorochina, da sola o in associazione con il proguanil, portando come scorta una dose terapeutica di meflochina, o basato su un’associazione pirimetamina-sulfamidico.

– Nella zona C, dove il rischio di malaria è elevato e la diffusione di ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti è ampia, la profilassi raccomandata è a base di meflochina, optando, in caso di controindicazioni a questo farmaco, per un regime misto clorochina-proguanil.

quali sono i gruppi a rischio particolare?
Alcune categorie di viaggiatori, quali ad esempio le donne in gravidanza ed i bambini, sono a maggior rischio di gravi conseguenze in caso di malaria.

e in gravidanza?
La malaria contratta in gravidanza aumenta il rischio di prematurità, aborto, morte neonatale e morte della madre. Sono quindi sconsigliati viaggi in zone malariche, soprattutto quelle in cui vi sia rischio di malaria da P. falciparum clorochino-resistenti, in tutte le fasi della gravidanza.

Se il viaggio non può essere rimandato, oltre alla scrupolosa applicazione di misure di protezione personale, può essere effettuata la profilassi farmacologica con clorochina, da sola nelle poche aree in cui vi sia il 100% di sensibilità di P. falciparum, o in associazione con proguanil. A partire dal secondo trimestre di gravidanza la chemioprofilassi potrebbe essere effettuata anche con meflochina (controindicata in modo assoluto nelle prime 12 settimane) in quanto le conoscenze acquisite al momento consentono di escludere che tale farmaco abbia effetti tossici sull’embrione o sia causa di malformazioni fetali.

Le donne in età fertile possono effettuare la chemioprofilassi antimalarica sia con meflochina o con doxiciclina, avendo cura di evitare la gravidanza per almeno 3 mesi dal completamento del ciclo di chemioprofilassi con meflochina e per 1 settimana nel caso della doxiciclina.

In caso di gravidanza non prevista, la chemioprofilassi antimalarica non va considerata una indicazione per l’interruzione di gravidanza.

In caso di sospetto di malaria in gravidanza è più che mai necessario cercare immediatamente una consulenza medica e cominciare un ciclo di terapia con farmaci antimalarici efficaci.

e durante l’allattamento?
Piccole quantità di farmaci antimalarici passano nel latte materno; i quantitativi non sono considerati pericolosi per il lattante, anche se sono necessarie ulteriori informazioni a riguardo. In ogni caso, i farmaci antimalarici trasferiti nel latte materno sono insufficienti ad assicurare la protezione nei confronti dell’infezione e pertanto, in caso di necessità, la chemioprofilassi antimalarica deve essere eseguita nei lattanti con i farmaci ai dosaggi consigliati per l’età.

e in età pediatrica?
I bambini sono ad alto rischio di contrarre la malaria poiché possono ammalarsi rapidamente e in modo grave. Sono frequenti anche forme atipiche e, pertanto, la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in una zona malarica deve essere sempre considerata sintomo di malaria, a meno che non sia possibile dimostrare il contrario.

Il viaggio in zone endemiche, particolarmente ove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente è sconsigliato per i bambini più piccoli.

Oltre alla protezione nei confronti delle zanzare, essi dovrebbero seguire un regime chemioprofilattico appropriato: i farmaci che possono essere usati con sicurezza nei bambini sono la clorochina ed il proguanil; la doxiciclina è sconsigliata al di sotto degli 8 anni di età per la possibilità di alterazioni dentarie, mentre sulfamidici-pirimetamina e meflochina sono sconsigliati per i neonati al di sotto di un mese e tre mesi di vita rispettivamente.

e in caso di soggiorni prolungati?
Le raccomandazioni finora fornite sono applicabili a viaggiatori che soggiornino in zone malariche per periodi inferiori ad un mese.

Coloro che prevedono di soggiornare a lungo in zone endemiche dovrebbero attuare la chemioprofilassi per non meno di un mese e poi rivolgersi a sanitari locali per consigli sulle misure di prevenzione più adatte alla situazione epidemiologica del luogo.

cosa fare in caso di malattia?
Nel caso si sospetti di aver contratto la malaria, è necessario rivolgersi immediatamente ad un medico o ad una struttura ospedaliera per potere effettuare immediatamente gli esami di laboratorio, per la conferma o la esclusione della diagnosi.

La malaria dovrebbe essere sempre sospettata in caso di sintomatologia febbrile che si presenti a breve distanza dal ritorno da una zona malarica; questo particolare dovrebbe quindi essere sempre riferito ai sanitari.

L’esame diretto del sangue del paziente rappresenta la metodica più semplice ed immediata per verificare la presenza dei parassiti malarici.

In caso di soggetti sospettati di aver contratto la malaria, ma i cui campioni di sangue non mostrino la presenza di parassiti, lo striscio di sangue dovrebbe essere ripetuto approssimativamente ogni 12-24 ore per 3 giorni consecutivi.

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